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首次病程记录：

一、病例特点

（1）患者龙**，女性，75岁。

（2）临床表现:黑便5天，呕血18小时。

（3）既往:3年前有“上消化道出血”

病史于**市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，否认“糖尿病、高血压、冠心病”

病史，无“肝炎、结核、伤寒”

等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，有输血史（具体量不详），否认药物、食物过敏史。

（4）查体:t36.5c，r90次分，r20次分，bp9560mmhg，神志清楚，重度贫血貌，险结膜苍白，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。

心率90次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。

肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音（-），墨菲征（-），肠鸣音正常。

双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。

（5）辅助检查:暂缺

二、拟诊讨论

1）诊断及诊断依据

1、上消化道出血查因:消化性溃疡?胃癌?老年女性患者，因“黑便5天，呕血18小时”

入院，体查：重度贫血貌，险结膜苍白，腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛。

予以完善电子胃镜检查可协助诊断。

2、失血性贫血:老年女性患者，因“黑便5天，呕血18小时”

入院，体查:重度贫血貌，睑结膜苍白。

予以完善血常规检查可协助诊断。

2）鉴别诊断:食道静脉曲张破裂出血:表现为呕血和黑便，多有慢性肝病病史或已诊断考虑肝硬化病史，腹部彩超可见肝弥漫性病变，目前不考虑。